Inscripción Congreso Puebla 2008

Para quedar preregistrado deberás tener tu ficha del deposito a la mano,
de lo contrario el procedimiento no podrá ser completado.

Los datos del banco son: HSBC 4042269647 AMVEPE PUEBLA A.C.
ASOCIACION DE MEDICOS VETERINARIOS EN PEQUEÑAS ESPECIES DE PUEBLA, A.C.

Los campos marcados con asterisco son obligatorios

Datos del Pago Bancario

Sucursal*

Fecha*  Hora*

Datos del Participante

Grado, Nombres y apellidos, aparecerán tal y como los escribas en tu gafete y en tu diploma respectivamente.

Grado* : eMVZ pMVZ MVZ MVZ MC MVZ Dipl. MVZ Cert MVZ Dipl Cert. MVZ Esp MVZ PhD

MVZ Titulado* MVZ no titulado*

Apellido Paterno* Apellido Materno*

Nombre(s)*

Número de Cédula Profesional

RFC*

Domicilio Particular

Calle y número* Colonia*

Delegación o Municipio* Ciudad*

Código Postal* Estado*

Teléfonos:

Clave lada

Trabajo* Particular

e-mail*

Universidad de la que egresó

Asociación a la que está inscrito

Colegio al que está inscrito

Datos de Facturación

Requiero factura : Si No

Solo llena esta información si los datos de facturación son diferentes a los anteriores

Nombre o Razón social

RFC

Calle y número Colonia

Delegación Ciudad

Código Postal Estado