Quiñones Gómez Luis Martín*

RESUMEN
El diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha tenido grandes avances en los ultimos años. Los péptidos natriuréticos tienen propiedades diuréticas y vasodilatadoras, que pueden ser beneficas en pacientes con insuficiencia cardiacas; y su prescencia en el torrente sanguíneo nos puede ayudar a confirmar la existencia de enfermedades cardiacas.

INTRODUCCION
Los Péptidos Natriuréticos (PN) son sustancias que se producen y liberan naturalmente en el organismo, como una respuésta a ciertos estados fisiológicos ó patológicos. Están intimamente vinculados a el funcionamiento cardiaco y renal; a cambios hemodinámicos, por lo que su estudio se ha encaminado al diagnóstico y terapéutica en cardiopatias.

Dentro de éstas sustancias se encuentran:
1.- Péptido Natriurético Auricular (PNA).
2.- Péptido Natriurético Cerebral (PNC).
3.- Péptido tipo C, sólo en humanos.
4.- Adrenomedulina (ADM).1,2

ORIGEN, ACCION Y METABOLISMO
Los PN auricular y cerebral se les ha encontrado en el cerdo, caballo, ratón, hamster, gato, perro, conejo y humanos. En todos ellos con el mismo origen y función. 3

El PNA se compone de 28 aminoacidos, es producido en el atrio derecho y es liberado basicamente por la distensión del atrio. Ocasionalmente se le ha detectado en el subendocardio del séptum ventricular. Existen dos receptores el A y el B específicos de superficie celuar.1,5

El PNC está formado por 32 aminoacidos, con estructura quimica sililar a la del PNA. Es almacenado en el miocardio ventricular y su estimulo básico para su liberación son las sobrecargas ventriculares de presión o de volúmen. 1,5,6

El Peptido tipo C se produce en los riñones, corazón y pulmones, en especial en células endoteliales.
La ADM es un péptido de 52 aminoácidos aislado originalmente del feocromocitoma humano. Muestra homologia con el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Está presente en el sistema cardiovascular, riñón, pulmón, hipófisis anterior, tálamo e hipotálamo, medula y corteza suprarrenal. A nivel renal se ha demostrado su presencia en glomérulo, túbulo distal cortical y túbulo colector medular. Además se sintetiza y secreta por células endoteliales, fibra muscular lisa vascular, cardiomiocitos, fibroblastos, macrófagos y celulas mesangiales.2,7

El PNA produce dilatacion arterial, venodilatacion, natriurésis y diurésis, actuando como un modulador o neutralizador del efecto vasoconstrictor, inhibiendo la secresion de renina y altosterona por mecanismos no conocidos.1,8

Como respuesta a la distensión del atrio derecho, se estimula la liberación del PNA, a su vez reduce la reabsorción tubular de sodio e incrementa la filtración glomerular originando natriuésis y pérdida de agua.
En algunos estudios se ha demostrado que la taquicardia supraventricular aguda incrementa el nivel plasmático del PNA independiente de la distensión del atrio.9

Se le considera que posee potencial desinflamatorio debido a su acción inhibitoria de mediadores como el factor de necrósis tumoral.También posee efectos antiproliferativos del músculo liso vascular.10

En cuanto al PNC se le atribuyen acciones semejantes al PNA. Resulta interesante indicar que en estudios experimentales durante la tensión atrial se sintetiza rápidamente por mecanismo independiente del PNA. Ambos son clarificados por el receptor peptidico C y degradado por la citoenzima endopeptidasa neutral.Se conoce su acción moduladora en la insuficiencia cardiaca congestiva .5

Los efectos benéficos del PNA Y PNC producen cierta compensación de los demás mecanismos, que se ve superada por los agentes vasoconstrictores cuando la insuficiencia cardiaca se prolonga, no obstante no dejan de estar presentes lo que los hace utiles para el diagnostico en cardiopatias.

En cuanto a el equilibrio de líquidos y electrolítico, participan activamente ya que se ha observado que en pacientes deshidratados son inhibidos y almacenandos en los gránulos de los cardiocitos por mas tiempo evitando así la pérdida se sodio y conservando la presion venosa.11

En personas con función sistólica normal los niveles elevados de PNC pueden colaborar a la evaluación de la disfunción diastólica.12

La Adrenomedulina es un péptido natriurético con efectos inotrópicos positivos, con mecanismos independientes de AMPc. Interacciona con receptores en algunas células como las células endoteliales y glomérulo que poseen alta afinidad para ADM.En animales en experimentacion como la rata, conejo, gato, perro y oveja, la administracion intravenosa de ADM produce marcada y prolongada hipotensión. Relaja los vasos de resistencia a nivel renal, cerebral, pulmón, extremidades inferiores y mesenterio.2,13

Se ha demostrado que puede prevenir el remodelado vascular patológico y que inhibe la apoptósis de células endoteliales.Se menciona que inhibe la ingesta de sodio y agua en animales en experimentación.7

Los niveles plasmáticos de ADM están elevados en diversas patologías cardiovasculares, tales como la hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva; en la insuficiencia renal, diabetes, así como en shock séptico o procésos neoplásicos.14

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CON PEPTIDOS
El PNA y PNC son considerados marcadores bioquimicos importantes de disfunción cardiaca, lo que los convierte en una herramienta útil en el área clinica para complementar o diferenciar de otras enfermedades no cardiacas. Ya que muchas veces radiográficamente o con un electrocardiograma pude quedar duda si exíste o no enfermedad cardiaca.

Se ha observado que en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, regurgitación mitral, enfermedad por dirofilaria, los niveles de PNA se mantienen elevados por lo que se les puede medir en sangre. Tambien el PNC se utiliza como un excelente discriminador de la disnea por patología cardiaca y no cardiaca.En Estados Unidos se está utilizando el PNA y en Francia el PNC con resultados satisfactorios.5,15

Existe una prueba aprobada por la Federeal Drug Administration, para ensayo clínico en pacientes de primera admisión para identificar rápidamente personas con alta probabilidad de enfermedad cardiaca básica.5

Especificamente el PNC se utiliza para la evaluación complementaria de infarto en humanos.

En cuanto a su uso como tratamiento, la infusión de dósis farmacalógicas de PNA Y PNC en pacientes con insuficiencia cardiaca tiene efectos claros, con caídas de la presión en aurícula derecha, descenso de la renina y aldosterona con aumento del volúmen sistólico y elevación de la diurésis y natriurésis. Tambien responden a la infusión endovenosa de PN los hipertensos y el efecto persiste por tres dias después de la suspensión de la infusión.16

Estos datos son sugerentes de que la terapia puede ser de ayuda en la insuficiencia cardiaca ya que podrian romper el ciclo de acción de las neurohormonas vasoconstrictoras reduciendo la precarga y poscarga con ello aumentando la eficacia del trabajo cardiaco.

Otra forma de potencializar su efecto natural en el organismo es evitando su destrucción, inhibiendo a la vasopéptidasa neutral que es su principal metabolizante. En un estudio en perros se reporta que la administración de inhibidores de vasopeptidásas potencializa la acción cardiorenal de la aplicación de PNC en falla cardiaca experimental. Este estudio sugiere que el concepto de terapia con PNC junto con la inhibición de la vasopeptidasa representa una estratégia novedosa en falla cardiaca para maximizar los beneficios de las propiedades de el sistema de péptidos natriuréticos.17

En el caso de la ADM la infusión endovenosa en pacientes con insuficiencia cardiaca produce aumento del volúmen urinario y disminución de presión de llenado ventricular y concentración plasmática de aldosterona.

En modelos experimentales se han demostrado los efectos benéficos hemodinámicos y renales de la ADM en la insuficiencia cardiaca. Reduce la presión arterial y la presión pulmonar media, y aumenta la frecuencia y gasto cardiaco. También aumenta la diurésis y natriurésis y reduce los niveles de aldosterona.18

La prescencia de la ADM en la insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal crónica y otras enfermedades la podrian hacer valer como medio diagnóstico de apoyo, aunque no se han establecido parámetros exactos.

DISCUSION
No queda duda de la utilidad de los PN, sobre todo del PNA y el PNC en cuanto al diagnóstico se refiere. Se podria solicitar la medición por parte de un laboratorio para humanos del PNA pero se reporta que no es muy exacto, pero podria ser una buena opción mientras algún laboratorio clínico veterinario estandariza el análisis. La otra posibilidad es la importacion de kits diagnósticos que están disponibles comercialmente en los Estados Unidos que cuantifican los niveles en sangre del PNA.

El uso del PNC en diagnósticos de infarto al miocardio queda muy limitado en el área medica veterinaria, contrario a lo que sucede en medicina humana que comienza a ser prueba de rutina. Pero es muy importante como marcador quimico de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Hay que hacer notar que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca podría abarcar otras especies útiles al hombre como sería el caso de los equinos.

La ADM quizás sea más utilizada en relación a tratamiento de enfermedades cardiacas e hipertensión, aunque su prescencia como hormona circulante en diversas patologías cardiovasculares e insuficiencia renal la podrían convertir muy pronto en herramienta de diagnóstico de rutina.

CONLUSIONES
Los mecanismos neuroendócrinos(sistema renina-angiotensina, aldosterona, sistema nervioso simpático, hormona antidiurética) que actuan durante la insuficiencia cardiaca tienen efectos benéficos a corto plazo, pero no así en un periódo prolongado. Los péptidos en su función compensadora se ven limitados por dichos mecanismos. No obstante éste hecho, es posible que con la administración de PN o evitando su metabolismo, prolongar la presencia en el torrente sanguíneo y así, su efecto vasodilatador y diurético.Aunque tienen que ser evaluados en terapia a largo plazo y buscar una via de administración eficáz.

En la actividad de la labor del médico clínico que se enfrenta a casos en los que se puede ver comprometida una valoración precisa, la disponibilidad de la detección de péptidos en sangre por laboratorio o kits diagnósticos en el consultorio podrian ser de gran utilidad para confirmar la prescencia de enfermedad cardiaca o realizar un diferencial, claro sin soslayar los demás medios diagnósticos cómo son ultrasonido, electrocardiograma y rayos x que obviamente siguen siendo herramientas más que elementales.

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