Resumen: Se describen los varios aspectos del manejo de la dermatitis atópica canina: tratamiento de las complicaciones, específico (evicción de alergenos, inmunoterapia) y sintomático.
Tratamiento de las dermatosis relacionadas o secundarias a la dermatitis atópica
1 - Tratamiento frente a las infecciones: Un tratamiento adecuado frente a las infecciones secundarias, basado en antibióticos sistémicos como tópicos, puede conseguir un estado casi normal del animal. Un caso de Dermatitis Atópica Canina (DAC) será solo tratado en caso de que se de recurrencia regular de pioderma y/o si los síntomas de la DAC se convierten en un problema para el perro. También muchos perros atópicos, responden a un tratamiento a base de antibióticos correctamente llevado, aunque sin síntomas visibles de pioderma secundaria. Un verdadero síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (Bacterial OverGrowth = BOG) es admisible en estos casos: el autor trata con antibióticos, los pacientes que muestran un gran número de cocos en la flora superficial después de realizar exámenes citológicos, realizando de este modo un ensayo terapéutico empírico. El mismo razonamiento es aplicable también en casos de dermatitis por Malassezia, se requiere terapia sistémica a base de ketoconazol y terapia tópica con un cuidadoso seguimiento.
2 - Tratamiento de la dermatitis alérgica a las picaduras de pulga: Un buen control sobre las pulgas puede acabar con la dermatitis alérgica a las picaduras de pulga y por lo tanto en ciertos casos se puede conseguir que el perro esté por debajo del umbral del prurito; en estos casos no es necesario el tratamiento de la atopia si no son obvios los signos clínicos. Si no fuera el caso se debería tratar mientras se lleva a cabo un tratamiento antiparasitario estricto.
3 - Manejo de la reacción alimentaria: Se discute sobre la similitud de la intolerancia alimenticia y la DAC y llevar a cabo una dieta de eliminación es relativamente fácil.
4 - Tratamiento de la queratoseborrea: Puede presentarse un cuadro de queratoseborrea, especialmente en casos crónicos. El tratamiento es principalmente tópico aunque los ácidos grasos esenciales por vía oral tienen su utilidad. Los champúes y los humectantes son útiles en la terapia de la queratoseborrea.
5 - Tratamiento de la otitis externa: la otitis externa es una de los rasgos del DAC que cursa con inflamación del conducto auditivo exterior y pabellón auricular. De forma secundaria se dan infecciones bacterianas y fúngicas y la persistencia de factores como la hiperplasia de la epidermis y la secreción de las glándulas sebáceas y apocrinas llevan a una cronicidad. Es típico que al comienzo aparezca comos otitis eritematoceruminosa que va convirtiéndose en otitis supurativa. La liquenificación, alopecia, y las costras de los pabellones requieren tratamiento. Se debería utilizar de forma regular limpiadores auriculares, 2-3 veces/semana.
Cabinet de dermatologie vétérinaire, Bordeaux-Mérignac, France (EU)
Hay un gran número de preparados auriculares en el mercado de fácil aplicación y efectivos, que contienen antibióticos, antifúngicos, y corticoesteroides. Si estamos frente a una otitis supurativa y/o la secreción presenta bacilos la elección se debe realizar después de realizar un frotis, cultivos y pruebas de sensibilidad. Los corticoesteroides disminuyen el prurito, el dolor, la reacción proliferativa y la secreción de cerúmen. La antibioterapia sistémica suele ser de utilidad en otitis externa en un caso de DAC, especialmente en las supurativa ya que suelen ir asociadas a otitis media. El tratamiento quirúrgico puede evitarse en muchos casos con un tratamiento medico adecuado. La cirugía falla a menudo por una falta de diagnóstico y seguimiento de la DAC.
6 - Tratamiento de la dermatitis piotraumática: es frecuente en el DAC y hay que diferenciarla de la foliculitis piotraumática. Aunque se cura espontáneamente en unos días el tratamiento basado en el depilado y lavado con champúes seguido de la aplicación de cremas a base de antibióticos y corticoesteroides suele ser beneficioso. Si cursa con mucho prurito y dolor puede ser de utilidad la administración de glucocorticoides por vía sistémica durante un período corto de tiempo.
Tratamiento específico
1 - Evitar el contacto con los alergenos: Es en teoría el tratamiento de elección y el ideal para todos los casos de dermatitis alérgica. Evitar totalmente los alergenos podrá permitir que el animal se sitúe por debajo de su umbral del prurito, que se corresponde con el umbral alérgico. Esto es muy difícil llevarlo a cabo en el caso de los pólenes sin embargo es posible en otros casos como las plumas (almohadas, aves…) y tejidos. Levaduras y mohos pueden controlarse con un manejo adecuado como por ejemplo la utilización de spray antifúngico o pinturas antimoho. Sin embargo el papel de estos alergenos en la dermatitis atópica del perro es mínimo y la importancia de plumas y tejidos radica en que son una fuente de ácaros del polvo.
Hay varios medidas contra los ácaros del polvo y se deberían utilizar en el caso del perro atópico: eliminar las tapicerías, alfombras, cortinas, cojines…, aspirar con un aspirador con filtro de gran eficacia para partículas que no deja partículas suspendidas en el aire, utilizar aparato purificadores del aire, sprays acaricidas, nebulizadores (muchas contienen sustancias IGR y agentes desnaturalizantes, como ácido tánico que es muy eficiente, frente a heces de ácaros y también esporas), utilizar pinturas antiácaros (también insecticidas y antimohos), utilizar cojines o fundas que se puedan lavar a temperaturas elevadas y utilizar fundas para asmáticos si fuera necesario (por ejemplo a base de teflón, aunque tienen un costo elevado). La evicción de los ácaros puede ser eficaz en la dermatitis atópica humana pero solo un estudio preliminar ha sido publicado en dermatología canina.
2 - Inmunoterapia específica: La inmunoterapia específica (hiposensibilización o desensibilización) se ha utilizado en medicina humana desde principios del siglo XX para el tratamiento del asma y rinitis alérgica pero nunca en dermatología (también usada en algún caso de hipersensibilidad a la picadura de hymenoptera). Los primeros casos en perros se documentaron en los años 40, el método se expandió en los 60 en América del Norte y en los 80 en Europa. La primera explicación de la eficacia de la desensibilización en humana fue la producción de IgG bloqueantes que se unían al alergeno antes que se unía a IgE. Hoy en día se han expuesto diferentes mecanismos: la intervención de otros anticuerpos anti-IgE (IgG anti-IgE, anticuerpos anti-idiotipo) así como la posibilidad de complejos inmunes IgG específicos de alergenos reguladores de la respuesta inmune. Paralelamente, una acción sobre la conmutación Th2-Th1 conllevaría a una reducción de IL4 y un aumento de la producción de gamma Interferón. IL4 aumenta la producción de IgE, aumenta el número de receptores IgE de afinidad baja y su forma soluble CD23. Gamma interferón inhibe la síntesis de la IgE. En los sujetos desensibilizados, la inhibición de la reacción cutánea tardía viene acompañada por la aparición de linfocitos T que tienen perfil Th1. Por último la desensibilización podría estar acompañada por una hiposensibilización celular y tisular mediante la reducción de la reactividad de los basófilos, inhibición de la migración de los eosinófilos, disminución de la actividad quimiotáctica de los neutrófilos y eliminación de la actividad citotóxica de las plaquetas. Estos mecanismos podrían intervenir de manera secuencial y ser diferentes en la fase de inducción y fase de mantenimiento. Hay variaciones de IgG e IgE en perros sin correlación con la evolución clínica. Es razonable pensar que la hipótesis de anticuerpos bloqueadores es una simplificación y que el mecanismo que puede explicar la eficacia de la inmunoterapia en perros no es tan sencillo.
La elección de alergenos principalmente depende los resultados de las pruebas in vivo o in vitro. Las pruebas intradérmicas representan la referencia para identificar los alergenos responsables si se llevan a cabo correctamente. Se prefiere el uso de alergenos estandarizados biológicamente incluso al uso de técnicas humanas. El uso de la técnica ELISA como técnica diagnostica es alentador debido a su simplicidad. Su especificidad a menudo es baja, hay controversia respectos a la reproductibilidad y sensibilidad que pueden ser tan altas lo que hace que el valor predictivo sea bajo, que invalida la prueba. Los anticuerpos policlonales podrían tener valores superiores pero usando varios anticuerpos monoclonales agrupados, se pueden conseguir buenos resultados. Recientemente se ha propuesto una técnica utilizada en humana basada en receptores específicos de IgE (Fc∑R1α). Los resultados se tienen que interpretar junto con la anamnesis y cuadro clínico en cada caso. Por lo tanto la inclusión de alergenos en el protocolo debe ser lógico incluyendo aquellos alergenos que han dado positivo si se encuentran en el ambiente. Este principio sin embargo debería ser matizado en el caso de las escamas de gatos.
No existe ningún método estandarizado, en Norte América se utilizan extractos acuosos, mientras que en Europa principalmente extractos con adyuvante de hidróxido de aluminio. Se ha visto que la combinación de extractos de mohos y pólenes modifica la calidad (debido a la presencia de proteasas en el extracto de mohos) y se necesitan diferentes tipos de viales. La inmunoterapia es eficaz en humanos con rinitis alérgica, sin embargo los resultados son de difícil evaluación en el caso de los perros. La variabilidad de resultados depende de la edad del animal, los criterios diagnósticos, los criterios de evaluación (seguimiento telefónico, “scoring” clínico), duración del seguimiento, contabilización como fracasos de los casos que no vuelven.
Hoy en día se considera por estudios realizados 50-80% responde a la inmunoterapia. T Willemse demuestra en 1984 la eficacia del método mediante un estudio controlado en doble ciego contra placebo. En el que en 9 meses de evaluación observo que: la evaluación al noveno mes del comienzo de la hiposensibilización es importante porque si en ese momento el perro ha mejorado el tratamiento va a ser un éxito. Los factores que hacen variar los resultados (aparte del método de diagnóstico y los criterios clínicos de cada uno) son el método de identificación de los alergenos, la especificidad, la naturaleza de los alergenos (Dermatophagoides spp), el número de alergenos, la raza, el edad y el seguimiento de los pacientes. El uso de alergenos altamente purificados (¿Der f 15?), podría mejorar los resultados. No hay estudios todavía que prueben que el uso de corticoterapia durante la desensibilización altere la eficacia.
En algunos casos se han visto efectos secundarios como urticaria, angioedema y anafilaxis. El cuadro clínico del DAC puede agudizarse en las horas posteriores a la inyección. También se pueden dar reacciones locales (cuando se utiliza extracto de aluminio como adyuvante) que desaparecen de forma espontánea. La mayoría de los dermatólogos creen que la eficacia y la ausencia de efectos secundarios justifica su uso ad vitam eternam. Empíricamente han observado que los signos clínicos reaparecen en un periodo que va de meses a años después de haber suspendido el tratamiento.
La « rush immunotherapy » podría ser eficaz pero hay efectos secundarios en un cuarto de los casos.
Tratamiento sintomático
El tratamiento sintomático es útil al comienzo de la inmunoterapia (dentro del primer año en casos exitosos) o en largos periodos en casos fallidos (total o parcial) o incluso en aquellos casos en los que la inmunoterapia no se considera porque el propietario demuestra reticencia, en animales viejos o cuando la clínica no es preocupante y cursa con pocos síntomas.
1 – Glucocorticoides
Son los fármacos más efectivos para el tratamiento sintomático de las dermatitis alérgicas. Tienen un gran efecto antipruriginoso y antiinflamatorio, actúan casi a nivel de todas las fases inflamatorias e inmunológicas. Su efecto, sin embargo, es muy variable: un paciente puede responder de diferente manera a distintos corticoesteroides y el mismo paciente puede responder de diferente manera frente a un único corticoesteroide. El efecto disminuye con el tiempo y se necesitan dosis más elevadas. Se pueden utilizar de forma tópica o sistémica. La aplicación tópica es de valor limitado por el pelo pero podría ser interesante en unos casos de DAC (champúes, sprays…). La terapia sistémica debería limitarse a la administración oral de prednisolona o metilprednisolona (0.5-1mg/kg/día durante 5-7días y seguido de 1mg/kg cada 2 días durante el tiempo más corto posible). La administración de corticoesteroides tiene efectos secundarios bien conocidos: hay que usarlos lo menos posible a las dosis más bajas posible, preferente en días alternos y solo si se han considerado insuficientes las alternativas antipruriginosas.
2 - Sustancias no esteroides de uso tópico
Debido a la penetración de los alergenos por vía transcutánea en la piel el efecto de eliminación de los champúes probablemente sea beneficioso. Los champúes antiseborreícos, spray y humectantes se pueden usar en el tratamiento de xerosis. Algunos de ellos contienen extractos coloidales de avena con efecto antipruriginoso. Recientemente ha salido un champú al mercado con ácido linoleíco (que refuerza la barrera lipídica), mono-oligosacáridos, Vit E (efecto inmunorregulador) y piroctona olamina (antiséptico). Sprays aplicados localmente a base de mentol y extracto de hamamelis pueden calmar el prurito en zonas de eritema y excoriación. Ha salido al mercado también una loción a base de mono-oligosacáridos, Vit E, ácido linoleíco, quitosanida que se puede utilizar junto con el champú arriba mencionado. Una loción a base de pramoxin (anestésico local), que utilizada varias veces puede ayudar.
3 – Antihistamínicos
Los antihistamínicos H1 pueden se de utilidad, mientras que los H2 son ineficaces. Se ha realizado un gran número de estudios pero no hay evidencias suficientes que concluyan sobre la eficacia de los antihistamínicos en el tratamiento de DAC. Quizás los productos de mayor eficacia sean: clemastina, chlorfeniramina, hydroxyzina, oxatomida y difenhidramina con un resultado de 20-30%. Sin embargo solo se ha llevado a cabo un estudio en doble ciego contra placebo y utilizando astemizol, clemastina y trimeprazina. Además hay ciertos productos muy utilizados como la oxatomida, que bloquea el calcio intracelular, el ketotifeno, que bloquea otros mediadores, que no han sido evaluados. La baja tasa de éxitos de estos antiH1 justifica la realización de ensayos durante al menos una semana, hasta que se obtengan resultados satisfactorios. Trimeprazina, que sola es ineficaz, disminuye la dosis necesaria de prednisona. Existe un efecto sinérgico entre ácidos grasos esenciales y los antihistamínicos.
4 - Ácidos grasos esenciales
Han sido objeto de muchos estudios. Los ácidos grasos estudiados son poliinsaturados, administrados por vía oral, especialmente el ácido eicosapentanoico (que es un omega 3) y el ácido gamma linoleíco (que es un omega 6). Estos ácidos grasos esenciales compiten con ácido araquidónico en la cascada de síntesis de eicosanoides donde se forman leucotrienos y prostaglandinas con actividad anti-inflamatoria o al menos con acción proinflamatoria que es bastante menos significativa que la observada con metabolitos producidos del ácido araquidónico. Las dosis son variables y empíricas. En los ocho estudios en doble ciego contra placebo que se han llevado a cabo se han obtenido resultados muy dispares. Sin embargo hay varios elementos que todavía no se han aclarado: dosis (varía 2-10 veces la dosis aconsejada) radio optimo entre omega 3-omega 6 (entre 5 y 10), tiempo mínimo para predecir la eficacia (1-12 semanas), la función de los cofactores, dieta habitual y su contenido en ácidos grasos esenciales y los tratamientos asociados. La respuesta de los perros atópicos a AGE es variable y hoy en día se utilizan con otros antipruriginosos. La administración de dietas elaboradas con un radio omega 3/omega 6 adecuado, será de utilidad probablemente.
5 - Antiinflamatorios no esteroideos
- Antidepresivos: fluoxetina, agente antidepresor que inhibe la captura de la serotonina y amitriptilina, agente antidepresivo tricíclico con acción antiH1 tienen una eficacia moderada que da unos resultados buenos comparables con los mejores antihistamínicos (20-30%).
- Inhibidores de leucotrienos: se han utilizado en algunos estudios. Zileuton por ejemplo, no ha sido muy efectivo, en un estudio contra placebo.
- Misoprostol: análogo de prostaglandina E, ha demostrado efecto moderado incluido en un estudio en doble ciego contra placebo.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa: la arofilina ha demostrado una eficacia moderada pero mala tolerancia en un estudio comparativo y la pentoxifilina ha sido relativamente poco eficaz en un estudio en doble ciego contra placebo.
- Macrólidos inmunorreguladores: la ciclosporina (por vía oral) es una droga realmente efectiva en el tratamiento de DAC como en el ser humano. Esto queda demostrado en un estudio doble ciego contra placebo. Además no se han encontrado diferencias significativas en estudios comparativos realizados recientemente con prednisolona y metilprednisolona.
- Agentes varios: capsaicin, ácidos grasos copolimeros inyectables, hierbas chinas
Conclusión
Cada caso es diferente y cada caso merece una terapia combinada que englobe un tratamiento de las complicaciones secundarias, medidas para evitar el contacto con los alergenos, inmunoterapia especifica y terapia sintomática. Esto es la clave del éxito.
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