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ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 36 CASOS DE
ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA ASOCIADA A RUPTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

*MVZ Octavio Bravo Miranda (1)
MVZ Carolina Montelongo (2)
MVZ Martha Hernández (3)
MVZ Constantino Casas (4)
MVZ Gizella Maldonado (5)

La enfermedad articular degenerativa (EAD) es una alteración crónica no inflamatoria de las articulaciones móviles que se caracteriza por degeneración del cartílago articular, formación de osteófitos marginales y cambios articulares proliferativos y degenerativos.
El cartílago hialino de las articulaciones está compuesto por cantidades relativamente reducidas de condrocitos en la matriz que elaboran. La matriz tiene agua (65-80%), colágeno y agregados de proteoglicanos (PG). La fibras colagenosas son del tipo II (con menor presencia de los tipos I, IX, X y XI). De los PG, el principal es el sulfato de condroitina 6 y el resto está formado por los sulfatos de: queratano, dermatano y condroitina 4. Los condrocitos desdoblan a los PG y en menor extensión al colágeno, resintetizando moléculas de remplazo, de tal forma que el desgaste normal es minimizado (3).
Las sobrecargas mecánicas ocasionan degeneración del cartílago tal vez por creación de microfracturas subcondrales y posterior cicatrización que modifica las propiedades mecánicas del área. Las modificaciones bioquímicas y ultraestructurales que acontecen durante la degeneración del cartílago toman lugar mucho antes de que se noten sus indicios clínicos, radiográficos o histológicos.
Los mucopolisacáridos del tejido conectivo los cuales se refieren como glicosaminoglicanos, no se encuentran extracelularmente como polímeros libres sino como proteoglicanos. Estas moléculas son: ácido hialurónico, sulfatos de condroitina, sulfatos de keratán, sulfatos de heparina, sulfatos de heparán y sulfatos de dermatán i y II. Los agregados de PG asociados con la malla de colágeno actúan como absorbentes elásticos de choques en la articulación (7).
El esfuerzo o trauma articular puede liberar interleucinas que se unen al condrocito promoviendo la liberación o activación de colagenasa, metaloproteinasas y prostaglandina E2. Estos efectos no están mediados por la ciclooxigenasa o lipoxigenasa y no son bloqueados por los corticoides o AINE.
En respuesta a mensajeros el condrocito libera cantidades de enzimas (colagenasa, metaloproteinasas neutra y ácida, serina proteinasas) que degradan el colágeno y PG. Las enzimas lisosómicas catepsinas D, B y F destruyen las proteínas de la matriz y probablemente sean activas fuera o en el margen de la membrana plasmática del condrocito donde hay un microambiente ácido. Este estado se complica mucho más cuando la erosión cartilaginosa, liberación de detritos e inflamación posterior ocurren en la membrana sinovial, porque los sinoviocitos bajo tales circunstancias producen enzimas catabólicas similares, si no idénticas, a las elaboradas por el condrocito. Los leucocitos congregados en la membrana sinovial en este momento pueden añadir su propia carga de enzimas destructoras y radicales libres potenciando la actividad de los ya mencionados.
La enfermedad articular degenerativa se ha dividido de forma clásica en la de etiología primaria y secundaria. La EAD primaria o idiopática se ha relacionado a los cambios que se originan en el cartílago por sí mismo. Estos cambios se pueden asociar a un proceso de envejecimiento, pero el mecanismo exacto no se conoce.

La EAD secundaria aparece en respuesta a la interferencia con las propiedades mecánicas normales de la articulación. Las causas más frecuentes de EAD secundaria en el perro son las displasias de cadera, la enfermedad de Legg-Perthés, la osteocondritis disecante, las luxaciones rotulianas crónicas, la displasia del codo, el traumatismo y la inestabilidad articular secundaria a una insuficiencia ligamentosa (1).
En el exámen macroscópico, el cartílago articular es blanco, traslúcido y liso. Con los cambios degenerativos iniciales, es probable que el cartílago se vuelva amarillo, opaco y menos elástico de lo normal. El cartílago articular muestra zonas locales de reblandecimiento (condromalacia) y de rugosidades. La condromalacia es el signo más precoz de degeneración. Hay una dehiscencia del cartílago a lo largo de los planos de fibras de colágeno y las superficies articulares muestran depresiones irregulares, huecos y fibrilación. La fibrilación es el término que se aplica a la exposición de la trama de colágeno a través de la pérdida de la sustancia fundamental.
Cuando la fibrilación progresa, el cartílago se fragmenta y desgasta. La erosión puede continuar hasta que todo el cartílago se desgasta y quede al descubierto el hueso subcondral. El hueso subcondral se hace esclerótico por la presión mecánica o por el efecto del líquido sinovial, un proceso que se denomina eburnización y se vuelve parecido al marfil pulido. Con el aumento grave de la degeneración, ocurren cambios en los tejidos articulares marginales. La membrana sinovial muestra una proliferación de sus células superficiales, un aumento de la vascularización y una fibrosis gradual del tejido subsinovial. La porción fibrosa de la cápsula articular se vuelve engrosada y esclerótica.
En la EAD secundaria con inestabilidad ocurren cambios proliferativos en las áreas periarticulares de la articulación. El cambio inicial es una hipertrofia fibrosa, que produce cartílago y hueso inmaduro. Cuando continúa el crecimiento del osteófito, los vasos penetran en la cortical y se establece una comunicación con la cavidad medular fundamental. Los osteófitos pueden representar parte de un proceso de estabilización ya que, cuando la articulación se hace estable con el tiempo, los osteófitos maduran y cesa el crecimiento (2).
Los hallazgos radiológicos característicos de la enfermedad articular degenerativa incluyen esclerosis ósea subcondral, formación de quistes subcondrales, estrechamiento del espacio articular y formación de osteófitos periarticulares.
En las articulaciones afectadas de forma aguda, el análisis del líquido sinovial puede mostrar un aumento del volúmen ( a menudo de 10 a 20 veces el normal ) y una disminución de la viscosidad producida por una disminución de la concentración de ácido hialurónico (5).
El recuento celular total raras veces alcanza valores superiores a las 500 células por mm3 en la EAD crónica y que contiene de un 70 a un 80 % de linfocitos y un promedio de 5% de neutrófilos. El contenido proteico total del líquido también aumenta (4).
El tratamiento médico de la enfermedad articular degenerativa es sintomático e inespecífico; básicamente consiste en reposo y fármacos. El dolor periférico de leve a moderado se puede mejorar mediante la administración de aspirina que bloquea el efecto de los mediadores antiinflamatorios, tales como la bradiquinina o las terminaciones dolorosas. La acción de la aspirina como un agente antiinflamatorio se debe a su capacidad de inhibir la síntesis de prostaglandinas. De forma inicial se da una dosis de 10 mg/kg tres veces al día y se observan los resultados terapéuticos. La Fenilbutazona es muy valiosa en algunos animales que no responden al tratamiento con aspirina. Se administra a dosis de 1 mg/kg de peso corporal tres veces al día.
Los esteroides no se tienen que considerar como el agente de elección en el tratamiento de la EAD pero se pueden reservar para aquellos casos que no responden al tratamiento con los fármacos que se han mencionado (6).

Glicosaminoglicanos polisulfatados: Los GAG polisulfatados tienen acción inhibitoria sobre las enzimas destructoras del cartílago. A nivel experimental se comprobó en el perro la preservación de los PG y mejoría en los patrones histológicos. También operan como antiinflamatorios tal vez por su capacidad para barrer radicales libres. Ejercen un efecto anabólico en el cartílago articular afectado. Inhiben la síntesis de Prostaglandina E2 la cual es uno de los principales mediadores del dolor.

REVISION DE CASOS
Fueron revisados 36 casos del Hospital Veterinario de la UNAM diagnosticados de problemas en la articulación femoro-tibia-patelar, ocasionados por ruptura total del Ligamento Cruzado Craneal, los cuales tenían distintos periodos de presentación (de 1 mes a 2 años) del problema articular, comprobándose que todos ellos manifestaban distintos grados de signología de Enfermedad Articular Degenerativa y que se apreciaban de manera más evidente las lesiones cuando mayor era el tiempo transcurrido desde el inicio de la alteración articular al momento de la evaluación.

 

RESULTADOS DEL ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIAL DE PERROS CON RUPTURA DEL L.C.A. Y CON E.A.D. (Valores promedio de 5 casos con cronicidad mayor de 3 meses)

Total de Proteínas (g/dl) ----------------------------------- 3.0 (+/- 0.1)
Conteo células nucleadas (cel./mm3) ------------------ 1,317 (+/- 144)
Número de Neutrófilos (cel./mm3) ---------------------- 61 (+/- 17)
Sinoviocitos reactivos en láminas o sueltos.
Eritocitos de escasos a abundantes.
Neutrófilos, Linfocitos y Macrófagos de escasos a abundantes.

RESULTADOS DEL ANALISIS HISTOPATOLOGICO DE CAPSULA SINOVIAL DE PERROS CON RUPTURA DEL L.C.A. Y CON E.A.D. (Resultados promedio de 5 casos con cronicidad mayor de 3 meses)

Hipertrofia e hiperplasia fibrosa.
Infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.

RESULTADOS DEL ANALISIS HISTOPATOLOGICO DE CARTILAGO ARTICULAR DE PERROS CON RUPTURA DEL L.C.A. Y CON E.A.D. (Resultados promedio de 5 casos con cronicidad mayor de 3 meses)

Cartílago hialino de color amarillo-opaco.
Adelgazamiento del cartílago articular.
Pérdida de elasticidad. .
Superficie irregular con fisuras.
Hueso subcondral con infiltrado fibroso
Areas con erosión, ulceración y área subyacente engrosada y densa.

DISCUSION
Los cambios articulares degenerativos ocurren a causa de envejecimiento y por prácticamente cualquier injuria hacia los tejidos articulares, siendo en todos los casos un proceso progresivo para el cual no hay tratamiento curativo. En el presente trabajo se valoran y se reportan de manera esquemática y numérica los principales cambios ocurridos en perros con ruptura total del Ligamento Cruzado Anterior y Enfermedad Articular Degenerativa, siendo claro que al alterarse la biomecánica de la articulación FTP encontraremos clínicamente al Exámen Ortopédico el signo de cajón positivo y de claudicación en todos los casos y que dependiendo del tiempo que lleva dicha lesión se van desarrollando cambios degenerativos importantes los cuales radiológicamente abarcan la formación de osteofitos, aumento de densidad del cojinete graso, esclerosis subcondral y desplazamiento craneal de la tibia principalmente ; signos éstos que son muy posteriores a los cambios iniciales como serían los cambios celulares y en contenido de proteínas del líquido sinovial ; la degeneración del cartílago articular manifestada por cambios en su consistencia, grosor, pérdida de elasticidad con la consiguiente formación de microfracturas del mismo y las alteraciones fibrosas e inflamatorias de la cápsula articular, procesos que globalmente tienen una etiología principalmente traumática y un desencadenamiento y progresión mediado por reacciones enzimáticas que redunda en una disminución local de la cantidad de Proteoglicanos, aún cuando los factores etiológicos sean contrarrestados como sería en el caso de la estabilización quirúrgica de la articulación. Es de crucial importancia comprender que el daño articular está desencadenado y sostenido por mediadores inflamatorios, lo cual se confirma con el hecho comprobado de que creamos EAD en cualquier articulación con la sola inyección de líquido sinovial obtenido de otra articulación con tal enfermedad, esto le da una gran relevancia al tratamiento con productos a base de Glicosaminoglicanos polisulfatados los cuales inhiben las acciones enzimáticas destructoras del cartílago, tienen un efecto anabólico y antiinflamatorio articular.

CONCLUSIONES
1.- La ruptura del LCA ocasiona Enfermedad Articular Degenerativa y se manifiesta clínicamente por claudicación y signo de cajón positivo en el 100% de los casos por nosotros revisados, correspondiendo a la crepitación articular y dolor a la palpación solo un 44%.
2.- Los principales signos radiológicos abarcan el desarrollo de osteofitos periarticulares, aumento de la densidad del cojinete graso, esclerosis articular, desplazamiento craneal de la tibia, observados en el 50% o más de los casos, siendo importante también el número de casos que presentan engrosamiento de la cápsula articular, derrame articular y quistes subcondrales.
3.- Los hallazgos reportados en el presente trabajo de alteraciones en la composición química y celular del líquido sinovial se corresponden con los reportados por Lipowitz, A.J. (1993) y Osborn, C.A. (1984) referidos a niveles de proteinas (3.0 g/dl), conteo de células nucleadas (1,317 cel/mm3) y neutrófilos (61 cel/mm3).
4.- Los cambios encontrados en el presente trabajo a nivel macro y microscópico de la cápsula articular y cartílago articular sugieren alteraciones proliferativas (hipertrofia e hiperplasia fibrosa, sinoviocitos reactivos en láminas o sueltos) y alteraciones degenerativas (pérdida de elasticidad, microfracturas, adelgazamiento articular, erosiones y úlceras) dependen del momento en que se tome el estudio y que reflejan la tendencia progresiva, altamente cambiante, degenerativa y adaptativa de los tejidos articulares a las injurias.
5.- El tratamiento de elección para retardar el desarrollo de la EAD consiste en la administración de Glicosaminoglicanos polisulfatados.

BIBLIOGRAFIA
1.- Arnoczky, S.P. : Surgery of the stifle the cruciate ligaments (part I). Comp. Cont. Educ. 2 :106-116 (1980).
2.- Arnoczky, S.P. : The cruciate ligaments : the enigma of the stifle. J. Small Anim. Pract. 29 :71-90 (1994).
3.- Niebauer, G.W. ; Wolf, B.A.. and Newton, C.D. : Antibodies to canine collagen types I and II in dogs with spontaneus cruciate ligament rupture and osteoarthritis. Arthritis Rheum. 30 :23-27 (1987).
4.- Fernández, F.R. ; Grindem, C.B. ; Lipowitz, A.J. : Synovial fluid analysis : preparation of smears for cytologic examination of canine synovial fluid. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 19 :27-34 (1993).
5.- Miller, J.B. ; Perman, V.M. and Osborn, C.A. : Synovial fluid analysis in canine arthritis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 10 :3-8 (1984).
6.- Yeary, R.A. and Brandt, K.D. : Aspirin dosages for the dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1667 :62-64 (1985).
7.- Zarnett, R.A. and Salter, R.B. : The cellular origin and evolution of hyalinelike cartilage produced by free periosteal grafts under the influence of continuos passive motion. Trans. Orthop. Res. Soc. 11 :27-34 (1986).

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1 y 2 - Residentes del Hospital Veterinario para Pequeñas Especies de la UNAM Tel. 622-5866
2 - Académico del Hospital Veterinario para Pequeñas Especies de la UNAM Tel. 622-5866
4 y 5 - Académicos del Dpto. de Patología de la FMVZ de la UNAM Tel. 622-5862